WHO发布《报告》:结核病仍然是世界头号传染病杀手
作者 |张思玮
前不久，世界卫生组织如期发布了2020 《全球结核病报告》(以下简称《报告》)。《报告》显示，2019年，全球新增结核病病例约1000万例，其中140万例死于结核病，结核病仍是全球头号传染病杀手。
据有关机构统计，自2000年以来，全球结核病防治行动挽救了6000万人的生命。“但预防和治疗的进展仍然缓慢，投资和行动远远低于阻止结核病流行的需要，而且新冠肺炎肺炎的大流行对结核病的预防和治疗产生了巨大的负面影响。”
世界卫生组织驻华代表处艾滋病/病毒性肝炎/性传播感染/结核病技术官员陈表示，要继续加大结核病防治投入，推进结核病诊疗药物研发和创新，早日实现遏制结核病的目标。
耐药结核仍是公共卫生危机
目前，中国是世界上结核病负担较高的国家之一。2019年，约83.3万人患病，其中3.3万人死亡。
但值得一提的是，《报告》显示，我国结核病死亡率今年首次跌入30个高负担国家的底部。据陈介绍，得益于20年来实施的第一个国际结核病防治战略，中国提前5年实现并超额完成了千年发展目标()中结核病防治的相关目标。
从1990年到2010年，我国结核病感染率降低了一半，死亡率降低了80%。
此外，中国在耐药结核病的检测和治疗方面取得了进展。按病原学诊断的结核患者中已进行利福平耐药检测的比例和已开始二线治疗的结核患者中已确诊耐药的比例分别从2017年的45%和46%上升至2019年的81%和74%。
“虽然死亡率已经降到高负担国家的最底层，但我国结核病负担仍然很重，尤其是耐药结核病。”陈介绍。
根据世界卫生组织的报告，2019年全球约有50万人新诊断为利福平/耐多药结核病，其中仅有38%得到治疗，治愈率仅为57%。
2019年，18.2万人死于耐利福平/耐多药结核病。耐药结核病是世界上抗生素耐药性导致死亡的主要原因，仍然构成公共卫生危机。
耐药结核病通常先通过病原学手段进行诊断，然后进行耐药性检测。“在中国，耐药结核病的主要问题之一是结核病患者的病原学诊断比例不高。”陈对说道。
据陈介绍，世界上已有57%的结核病患者通过病原学确诊。在高收入的欧美国家，这个比例超过84%，而在中国不到50%。
“因此，我们迫切需要进一步加强质量控制，提高结核病病原学诊断的比例，以便及早发现耐药结核病患者进行治疗。”
此外，耐药结核病因其治疗困难、疾病负担重而备受关注。“相当一部分结核病患者面临着沉重的经济负担，这也是制约结核病诊断、及时治疗、规范治疗和成功治疗的重要因素。”陈对说道。
2019年，在分析了89个国家和地区报告的耐多药结核病患者人均医疗费用后，世界卫生组织指出，中国目前的治疗方案中，整个疗程的药物费用约为6-7万元，但随着新药的纳入和方案的更新，治疗费用将大幅增加，达到20-30万元甚至更多。
而且目前结核病诊疗并不是完全免费服务，尤其是耐药结核病的诊断、药物和治疗监测服务、医疗保险、国家结核病项目都没有完全覆盖。
不同的研究表明，在我国，即使将用于耐药结核病诊断和治疗的直接医疗费用总额的50%~70%报销或补贴，高达90%的耐药结核病患者都经历过灾难性费用，结核病和耐多药结核病是导致贫困和因病返贫的主要疾病之一。
资金不足阻碍结核病诊疗进程
结核病防治的进展也是本《报告》的重要内容之一。根据世界卫生组织《终止结核病战略》和联合国可持续发展目标，到2030年，结核病死亡人数和新发病例应在2015年的基础上分别减少90%和80%。
即使在2020年的阶段性目标中，这两个指标的下降幅度也应该达到35%和20%，到2020年，结核病家庭面临灾难性支出的比例应该为零。
“但是，2020年即将过去，我们离目标还有很大的差距。”陈表示，2015年至2019年，全球结核病发病率下降9%，死亡率下降14%，49%的结核病患者面临灾难性支出，完成率不到一半。
陈分析原因，认为，经费严重不足阻碍了结核病防治工作的进展。到2020年，结核病预防、诊断、治疗和护理的承诺资金将达到65亿美元，仅为世界各国领导人在《联合国结核病政治宣言》中商定的130亿美元目标的一半。
此外，该目标包括每年20亿美元的研发投资，2018年仅为9亿美元。结核病防治的资金缺口仍然比较大。
投入少不代表不重要。将死亡人数与2008-2018年的相应投入进行对比，可以发现，结核病死亡人数远远超过艾滋病和疟疾死亡人数，但结核病投入是这三种疾病中最少的。
此外，今年的新冠肺炎疫情使结核病的预防和治疗更加糟糕。来自几个结核病高负担国家的数据显示，今年1月至6月，结核病报告病例数大幅下降。
根据世界卫生组织的模型，如果结核病病例在3个月内减少50%，今年可能会有近40万结核病患者死亡。
结核病防控须打开思路
尽管资金有限，但近年来在结核病的研发和诊断方面取得了一些进展。截至2020年8月，共有11项诊断和治疗技术获得了世界卫生组织的认可。
此外，还有19项诊断和治疗技术正在评估中。结核药物方面，、、期临床试验药物22种，其中期临床试验16种，疫苗研发取得一定进展。
北京胸科医院副院长李良表示，在引入倍他喹啉和达拉马尼这两种新药后，部分耐药患者开始使用这两种药物，并取得了良好的效果。
目前全国已有近1500例患者免费使用倍他奎宁，治愈率高达85%，而之前耐药结核病治愈率不足50%。
从全球结核病发病率下降的趋势来看，为了在2015年的基础上，在2030年将结核病新增病例数减少80%，需要实现2020-2025年年均下降10%，2025-2030年年均下降17%。在陈看来，依靠现有的诊断和预防方法很难实现这种下降。
在中国，2015-2019年发病率下降10.8%，年均下降2.7%，高于全球平均水平(2015-2019年全球年均下降2.3%)，但仍不足以实现全球目标。
「因此，除了继续促进结核病患者的早期/准确诊断、迅速开始结核病治疗和维持整个治疗过程的连续性外，我们必须大力推广结核病高危人士的预防和治疗。同时，要加强疫苗、诊疗技术和药物研发，使患者得到更快、更准确、更方便、更实惠的诊断、治疗和护理服务。”陈对说道。
目前，中国与世界卫生组织的终结目标仍有差距
记者在采访中了解到，营养不良已经成为结核病的最高危险因素。据统计，2019年，在全球新增的1000万例结核病病例中，约有220万例与营养不良有关，其他高危因素包括酗酒、吸烟、艾滋病毒感染和糖尿病。
“这些高风险因素表明，我们应该从更广泛的角度考虑结核病预防和控制，并考虑其他健康发展问题，例如通过减贫战略减少营养不良造成的结核病患者人数。此外，控烟、控酒、加强对糖尿病患者的管理，都有助于降低结核病的发病率。”陈对说道。
“要加强对重点人群的积极筛查，条件成熟的地方可以允许传染性肺结核患者住院。”李良提出上诉。
《中国科学报》 (2020-11-16 第3版 医药健康 原题为 《终结“白色瘟疫”还要多久》 )
编辑 | 赵路
排版 | 志海
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